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471. ¿De qué depende la estructura clínica de un sujeto?

Si bien es cierto que un neurótico puede tener rasgos perversos −de hecho, todo neurótico los tiene−, una histérica tener rasgos obsesivos y un obsesivo tener rasgos psicopáticos, los rasgos no hacen la estructura psíquica. La estructura clínica responde a la posición subjetiva del sujeto, y se diagnostica a través de la escucha de sus dichos; por esta razón la clínica psicoanalítica es una clínica de la escucha, diferente a la clínica psiquiátrica que es una clínica de la mirada, la cual observa los signos y los síntomas de la enfermedad para establecer el diagnóstico del síndrome o el trastorno. La clínica psicoanalítica, si bien tiene en cuenta estos aspectos de la clínica psiquiátrica, hace énfasis en lo que el sujeto tiene para decir sobre sus relaciones con sus semejantes, su trabajo, el amor, su propio sufrimiento, etc. El psicoanálisis sabe que es muy diferente la forma de ver y de relacionarse con el mundo de un paranoico, de un obsesivo, de un perverso, de un histérico o de un esquizofrénico. Saber y entender cuál es la posición subjetiva de un sujeto en el mundo −su estructura psíquica, su posición subjetiva como neurótico, psicótico o perverso−, determina también la forma como se va a intervenir, su tratamiento −si lo hay−.

¿De qué depende la estructura clínica de un sujeto? Depende del Otro; “ese lugar del Otro, es entonces el elemento determinante para el sujeto de la clínica lacaniana, su condición (neurosis o psicosis) dependerá de lo que tiene en el lugar del Otro, su destino estará ligado a lo que tiene lugar en el Otro articulado como un discurso, concepción que culmina en Lacan con la formulación que dice: el inconsciente es el discurso del Otro” (Nepomiachi, 1990, p. 11). A nivel de las neurosis –histeria, neurosis obsesiva y fobia−, el sujeto se las tiene que ver con el deseo del Otro, así pues, el tipo de neurosis dependerá de la relación que el sujeto entable con el deseo, que es a fin de cuentas el deseo del Otro; otro que si es deseante, es porque está en falta. Se trata entonces, en las neurosis, de un Otro castrado, en falta. “Abordar la clínica desde el deseo del Otro, será comprender a las neurosis como formas de mantener una relación con ese deseo, procurándolo por la insatisfacción en la histeria, asegurándolo como imposible en la neurosis obsesiva, así como a través de la angustia en esa forma más radical que es la fobia. Verdadera concepción de la angustia como confrontación al deseo del Otro.” (1990, p. 13).

Las psicosis –paranoia, esquizofrenia, autismo y melancolía–, también responden al Otro, solo que aquí ya no se trata de una relación con otro deseante o en falta. Aquí más bien se trata de otro que goza, un Otro completo, con una voluntad de goce tal que toma al sujeto como objeto de ese goce. Aquí el Otro deja de lado la inscripción de ese significante fundamental –forclusión del Nombre del Padre– que le permitiría al sujeto organizar su subjetividad de una manera “normal”; en las psicosis fracasa la metáfora paterna en el lugar del Otro, determinando “el defecto que condiciona la psicosis, es decir la ruptura del armazón del sujeto.” (Valiente, 1990, p. 102). Así pues, el sujeto psicótico ocupa el lugar de objeto en el fantasma del Otro, y en ese sentido, se trata de un sujeto que no es deseado como tal, no es deseado como sujeto, pasando más bien a ser un puro objeto de desecho. El sujeto psicótico queda, pues, preso de la voluntad de gode del Otro, sin ningún mecanismo de defensa frente a ello, exceptuando su delirio.

La perversión también es una estructura clínica en la que el sujeto está preso de la voluntad de goce del Otro, solo que aquí el sujeto tiene un recurso que no tiene el psicótico: la renegación de la castración del Otro. Por esta razón, el paradigma de la perversión es el fetichismo, ya que en él se puede observar claramente cómo el objeto fetiche tiene la función de tapar esa falta que se presenta en el Otro –su castración–, desmintiéndola. Así pues, para el perverso el Otro no está en falta; él lo completa ubicándose en el lugar de objeto causa de su deseo y respondiendo a la voluntad de goce del Otro. El perverso, entonces, no reprime su sexualidad, como lo hace el neurótico, sino que la realiza, la lleva a cabo; por eso Freud decía que la perversión es el negativo de las neurosis, haciendo uso de una metáfora fotográfica, cuando en la fotografía se hacía uso de los rollos o películas fotográficas.

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469. Sobre el diagnóstico de la estructura clínica.

Para hacer el diagnóstico de la estructura, el psicoanalista no se fija en la conducta del paciente, ni en su inteligencia o su bondad, o si tiene buenas costumbres o viste de forma extravagante, no; “Seríamos muy inocentes si a juzgar por cómo viste un analizante podríamos elaborar un diagnóstico de estructura” (Pérez, 2018). El diagnóstico de la estructura la hace el analista escuchando al paciente. Por eso se dice que la clínica psicoanalítica es una clínica de la escucha, opuesta a la clínica médica, que es una clínica de la mirada: ir a ver qué tiene el paciente: dónde le duele, qué lesión tiene, a qué responde su malestar: un virus, una bacteria, etc.

Así pues, “nada puede decir el psicoanálisis por la conducta de un sujeto; repito: nada. Si un sujeto se pone a gritar en una esquina cualquiera y, a la vez, a romper vidrios de un coche y, a la vez, a golpear a la gente: eso, para los psicoanalistas, no significa más que un sujeto que grita, rompe vidrios y golpea” (Pérez, 2018). Para hacer el diagnóstico de la estructura psíquica de un sujeto, es decir, llegar a saber si es un psicótico, un perverso o un neurótico, hay que determinar la posición subjetiva de ese sujeto, y esto solo se hace escuchando lo que él tiene para decir de lo que le está pasando y lo que está pensando sobre él mismo y el mundo que le rodea.

El diagnóstico de la estructura clínica es muy importante en el trabajo analítico, ya que con él se puede determinar si se recibe o no en análisis a ese paciente que viene a terapia. Para determinar la posición subjetiva del sujeto en cada una de las estructuras clínicas, se podría establecer, en términos generales, que “el neurótico es justamente el sujeto que tiene la más aguda experiencia de la falta de la causa de ser” (Miller, 1997), es decir, es el que experimenta, de la manera más aguda, su falta de ser: se pregunta «¿quién soy yo?», «¿para qué existo?», «¿cuál es el sentido de mi existencia?», y además, sabe que se va a morir. El sujeto neurótico es el sujeto de la duda, encarna perfectamente al sujeto cartesiano, ese que duda de todo: no sabe lo que quiere, no sabe para dónde va, no sabe si le gusta lo que hace, o si lo que hizo estuvo bien o mal hecho, etc.

En cuanto a la posición subjetiva de un perverso se puede decir que un verdadero perverso es un sujeto que “ya sabe todo lo que hay que saber sobre el goce” (Miller, 1997). El sujeto perverso no tiene dudas sobre cómo alcanzar la satisfacción sexual: sabe a dónde ir, qué hacer, cómo hacerlo y con quién. Es muy distinta esta posición a la del neurótico, el cual permanentemente se está preguntando si él está gozando o no, o si alcanzó la satisfacción sexual o no. Un verdadero perverso “sabe muy bien que existe para gozar y el goce le es, en sí mismo, una justificación de la existencia.” (Miller). Piénsese por ejemplo en el asesino en serie Garavito, abusador sexual y homicida de más de doscientos niños en Colombia.

Y con respecto a la psicosis, lo que fundamentalmente caracteriza al psicótico es que se trata de un sujeto de la certeza: él tiene una certeza sobre lo que le está pasando, y esta certeza funda su delirio -por ejemplo: «soy la mujer de Dios y he venido a crear una nueva raza de hombres» (caso Schreber de Freud, 1911)-. La certeza del psicótico suele recaer sobre su ser o sobre la persecución por parte de un extraño, es decir, el sujeto testimonia tener experiencias inefables o experiencias de certeza absoluta, ya sea con respecto a su identidad o que un enemigo lo está acosando. “Un paranoico sabe por qué existe, tiene una razón para existir” (Miller, 1997). Schreber, por ejemplo, “sabe que existe para transformarse en mujer y, con Dios, producir una nueva humanidad. Cuando alguien tiene una misión como ésta podemos decir que su existencia está justificada.” (Miller).


461. ¿Existe el TDAH? «A hijo hiperactivo, padre sin autoridad»

Leon Eisenberg, el inventor del término “hiperactividad”, dijo poco antes de morir, a sus 87 años, que el TDAH es una enfermedad ficticia, que él la inventó para responder a un síntoma que se viralizaba a mediados del siglo XX. Se trata de niños que encuentran dificultades para aprender, porque son inquietos, no prestan atención, no obedecen, son distraídos, “elevados” e “himperativos”, como dicen algunas de sus madres al describir el trastorno, es decir, niños que hacen demandas que habría que atender con inmediatez, antes de que hagan un berrinche. Es un síntoma que se presenta fundamentalmente en el contexto educativo, que responde a las demandas educativas: atención, obediencia, quietud, disciplina, etc. Pero, ¿qué niño no es inquieto?, nos podríamos preguntar.

A mediados del siglo XX la causa de dichos comportamientos se asoció a un daño cerebral. Tomaban fuerza las neurociencias y los psicólogos se fueron a buscar la causa de los comportamientos en el cerebro. Con la hipótesis neurobiológica aparece el diagnóstico de hiperactividad y se constituye como un nombre contemporáneo para ese síntoma escolar (Ubieto, 2014). El problema es que no existen evidencias biológicas o genéticas que permitan diagnosticar el TDAH; “no hay ningún marcador biológico ni genético que de cuenta que el TDAH esté relacionado con lo que sería una enfermedad” (Ubieto). La prueba, el diagnóstico y la medicación, suelen estar en manos del neuropsicólogo, pero no hay un compromiso orgánico demostrado; hasta el mismo DSM-IV lo planteaba así: “Esta entidad clínica descarta toda base orgánica, no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit”, es decir, no hay un daño neurológico, no hay una lesión cerebral real. “Una enfermedad es, precisamente, algo que debería tener marcadores biológicos pero no existe ni una analítica, ni ninguna prueba genética que nos permita decir eso respecto al TDAH” (Ubieto).

¿Entonces qué pasa con estos niños? Primero hay que decir que no hay dos niños iguales. Además hay que ir a buscar a qué responde ese síntoma en cada niño. Son muchos los casos en los que, tal y como lo plantea Lacan en «Dos notas sobre el niño», el síntoma del niño representa la verdad de la pareja parental, es decir, la posición del niño responde a lo que hay de sintomático en la pareja; de cierta manera, el niño es el síntoma de los padres, es el síntoma de lo que no marcha en la relación de pareja. ¿Y qué es eso que no anda bien en la pareja parental? La clínica psicoanalítica nos enseña que lo que no marcha bien en los padres del niño “hiperactivo” es el manejo de la autoridad, es decir, un padre que sepa ponerle un límite a los comportamientos indeseables del niño: sus caprichos, sus demandas “himperativas”, su necedad. La fórmula diría más o menos así: «Un niño hiperactivo es un niño sin autoridad», ó «a hijo hiperactivo, padre sin autoridad». El niño hiperactivo suele ser más bien un niño muy necio al que no se le han puesto límites. Eso sí, teniendo siempre muy en cuenta que “desde el punto de vista de cómo pensar el lugar que esos actos y conductas ocupan dentro de lo que es el psiquismo de un niño, no hay nunca dos niños iguales” (Ubieto, 2014).


435. Sobre la técnica psicoanalítica.

Siempre es pertinente preguntarse por la técnica psicoanalítica, es decir, por el qué hacer cuando se recibe a un paciente en el consultorio. Lo primero que hay que tener en cuenta es que “no hay ningún punto técnico en el análisis que no se vincule con la cuestión ética” (Miller, 1997, p. 13). En al análisis las cuestiones técnicas son siempre cuestiones éticas por una razón muy precisa: porque el análisis va dirigido al sujeto. Como bien lo dice Miller, “la categoría de sujeto no es una categoría técnica” (1997), sino una categoría ética.

En la experiencia psicoanalítica de orientación lacaniana, no hay estándares ni patrones, pero sí hay principios de la práctica, los cuales se transmiten fundamentalmente a través del propio análisis y de la supervisión de los casos clínicos (Miller, 1997), pero también es importante hacer el esfuerzo de hacer transmisión de dichos principios formalizándolos en la teoría. Esto abarca tanto desde cómo se recibe a un paciente, hasta cómo es un final de análisis; desde que se hace con la demanda del paciente, hasta cómo se tramita la transferencia.

Miller (1997) plantea tres niveles para la entrada en análisis: la avaluación clínica, que abarca un diagnóstico preliminar de la estructura clínica del sujeto que demanda un análisis, es decir, si se trata de un neurótico, un perverso o un psicótico o prepsicótico; la localización subjetiva del sujeto, es decir, la posición que el paciente asume en su relación con su queja y sus síntomas; y la introducción al inconsciente, que tiene que ver con cómo el analista contribuye en el aprendizaje, por parte del paciente, del bien-decir, es decir, de cómo aproxima al paciente a decir lo que desea.

Así pues, la localización subjetiva no es sólo una avaluación de la posición del sujeto, sino también un acto ético del analista, en el que hay una reformulación de la demanda del paciente, un cuestionamiento de su deseo y una rectificación subjetiva. La rectificación subjetiva, uno de los aspectos más importantes en el momento de entrar en análisis, consiste en pasar de quejarse de los otros, para empezar a quejarse de sí mismo. Por lo general, la posición “normal” de todo sujeto neurótico, es quejarse de los demás. El acto analítico consiste en “implicar al sujeto en aquello de lo que se queja, implicarlo en las cosas de las cuales se queja” (Miller, 1997, p. 70).

Entre los principios que rigen la práctica clínica psicoanalítica están: estudiar el saber clínico y utilizarlo en la experiencia –lo cual abarca el diagnóstico en base a las estructuras clínicas–; es esencial localizar el sujeto de la enunciación –y distinguirlo del sujeto del enunciado–; no comprender al paciente –lo que se denomina principio de comprensión–; y cansar al deseo del sujeto –lo que es una política del psicoanálisis–.


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